從「濕疹殺人自殺」個案引起的思考─長期病患者的精神壓力及殺人後自殺現象

譚日新博士 (誠信綜合治療中心  臨床心理學家)

今年(2018)在父親節於屯門發生的倫常慘案，一名23歲女兒殺了父母後自盡，報章說原因是因為女兒長期受濕疹折磨所引起，對於這宗悲劇筆者感到震驚和難過，由於不肯定傳媒的資料是否正確，不方便評論這宗個案，但當中引發筆者對「長期病患者的精神壓力」及「殺人後自殺現象」的一點思考。

長期病患者的精神壓力
研究顯示，身體長期病患者除了要承受疾病的折磨和醫療帶來的困擾外，也要承受不少精神壓力和心理困擾(例如：Lee et al., 2007; Zhang et al., 2016)，常見的有抑鬱和焦慮情緒，輕則會令人活得不安，重則會令人生無可戀。而本地調查亦發現以往不少老人病開始年輕化(陳藝賢，2011)，如「三高」-即血脂高、血壓高和糖尿高，除了服藥，病者需要調整生活的習慣，如要放棄喜歡的食物和勤做運動，這對一些只有三十至四十歲的中年人來說不容易，特別是他們當中有些很討厭做運動和喜歡吃東西，這會令他們感到生活質素下降，嚴重的甚至會形成情緒困擾。

而皮膚的長期病患，例如濕疹，研究顯示(例如：Halvorsen, Lien, Dalgard, Bjertness & Stern, 2014)，除了要承受皮膚痕癢及藥物的副作用外，因皮膚問題影響了外觀而降低了自信，有些甚至會逃避與人相處，而青少年可能會被人排斥、甚至欺凌，而早期成人更會影響擇偶和工作中待人接物的信心。另外，本地研究顯示幾類常見的長期痛症(包括頭痛、頸痛、背痛及關節痛)亦與抑鬱有關 (Lee & Tsang, 2009)。對於長期病患，服用的藥物有些也有可能會引起情緒或焦慮問題(如對服用藥物有疑問，應請教你的主診醫生)。故當我們關心身邊長期病患者時，除了要關心他們身體方面的需要，也要顧及他們心理、人際關係、甚或靈性方面的需要。另外，照顧長期病患者也會構成家人很大壓力，本地研究顯示，他們患抑鬱或焦慮比一般人高(例如：Ho, Chan, Woo, Chong, & Sham, 2009)。

事實上，在心理學的領域，有一門學科稱為健康心理學(Health Psychology)，是對健康、疾病，與及醫療保健的心理和行為過程的研究，會關注人的心理、行為和文化等因素如何促進身體健康和疾病的理解，相信心理因素能直接影響身體的健康，例如可幫助一些喜歡用食物減壓的「三高」人士，透過心理治療去改用其他較健康的減壓方法等。而筆者在美國受訓時有一位同事是康復心理學家(Rehabilitation Psychologist)，她的專長是幫助長期病患者，無論是因先天或創傷引起的傷害或疾病，去實現最佳的身體、心理和人際功能，當中也可能會幫助其家人。可惜的是香港相關的心理從業員供不應求，往往未能在公營機構或醫院提供這方面的服務普及大眾。

殺人後自殺現象
美國耶魯大學精神科學系助理教授及法律心理學家Marc Hillbrand(2001)指出，「殺人後自殺」(Homicide-Suicide)是指一個星期內發生兇殺案，然後是肇事者自殺。美國的研究顯示，在2013年「殺人後自殺」事件發生率為每100,000人中0.23%(約佔美國所有殺人案的5％)，另一些美國同類研究指出這些個案中有15.6%有精神病紀錄。Hillbrand提到，「殺人後自殺」的常見受害者有四種，分別是

(一)子女、

(二)配偶（包括因嫉妒和健康衰退引起）、

(三)家族内成員（可包括父母或兄弟姊妹等）及

(四)外人。

當中，殺配偶後自殺是最常見的個案，殺外人後自殺事件較少，但受到傳媒最大關注，包括如校園槍擊案行兇者自殺，受害者沉澱自殺（Victim Precipitated Suicide 如「警察自殺」）、因政治動機和暴力罪犯「殺人後自殺」等。

香港大學犯罪學中心及病理學系於2003年做的本地研究(Chan, Beh & Broadhurst, 2003)，是中國人社會第一個有關「殺人後自殺」的系統研究。數據來自香港警隊及死因裁判庭的調查及死亡報告，於1989-1998年10年間發生的56宗案件，當中涉及133人死亡，大多數殺人者是男性(75%)而受害者是女性(64%)，殺人者和受害者的平均年齡分別為41.9歲和32.3歲。受害者多為配偶和戀人(46.4%)，其次是兒童(36%)。多數事件是由於分手、結束婚姻或親密關係所引至(39%)，其他也有經濟原因(25%)和家庭糾紛(20%)。最常見的殺人方式是勒死/窒息(26%)，刺死/切碎(24%)，其次是煤氣/中毒(14%)和高處跳下(14%)。最常見的自殺方法是從高處跳下(48%)，其次是煤氣/中毒(22%)和勒死/窒息(13%)。抑鬱症(18.3%)及脾氣暴躁(28.3%)是最常見的精神/情緒問題。大多數犯案者來自低社會經濟背景，三分之二的人失業，76.6%的人受過九年或更少的教育。這研究指出，與西方文獻的研究相比，香港個案與經濟因素有高度相關性，比較少年老夫婦之間的憐憫殺害(Mercy Killing，例如有些要照顧長期病患妻子的年老男士，因發現自己有絕症而怕自己死後無人照顧妻子，會先把妻子殺掉才自殺)，也有較高比例的殺害兒童後自殺，與及很少使用手槍等。
另一個較近期的本地研究(Yip, Wong, Cheung, Beh & Chan, 2009)，是從死因裁判庭98宗於1989-2005年「殺人後自殺」案件作出的分析，當中231人死亡，大部分殺人者是男性(68.7%)，年齡介符30-49歲，大部分個案是在家庭發生，而當中60%是因配偶衝突或利他原因引起，死者多為配偶(46.5%)和兒女(47.5%)，主要行兇的方法是用武器切割（33.3％）和燒炭（22.2％），四個主要近因是爭執、關係中的衝突、利他因素和精神病引至，而主要的遠因與財務困難、長期爭執和家庭暴力有關，他們研究的建議是希望可以加強這些遠因的預防工作。

西方文獻方面，一個在意大利2011年的研究(Roma, Spacca, Pompili, Lester, Tatarelli, Girardi, & Ferracuti, 2011)，從1985年到2008年報紙中「殺人後自殺」的案例，發現662宗個案中，有1776人死亡，比率約為每年在100,000中有0.04宗。兇手大多是男性，最多年齡組別是35至54歲，主要運用手槍，而女性行兇者最常見的年齡組群是25至44歲。而死者多數為女性和比行兇者年輕，男性行兇動機主要為因妒忌而產生的情殺案，而女性行兇動機是則與家庭和經濟問題有關。不同年齡的行兇原因也不同：25至54歲主要是因為感情中的妒忌，而64歲以上是因為利他的原因(例如：憐憫殺害)，而這研究當中的個案有10.9%有精神病紀錄。而在瑞士2013年的一個同類研究(Panczak, Zwahlen, Spoerri1, Tal, Killias & Egger, 2013)也有類似結果，特別的是行兇者以離婚男性比已婚男性為高，沒有瑞士國籍的外國人為高，沒有宗教信仰比天主教信仰為高，居住環境擠迫和低社會支援等因素為高等。另一個在荷蘭2007年的同類研究也有相類似的結果(Liem & Koenraadt, 2007)。

綜觀以上本地及外地的研究，「殺人後自殺」案的比率雖然較低，但在社會當中帶出的震撼卻相當大，無論是在家庭或社區當中發生，都會帶來相當大的震驚和不安，當中可以涉及遠因和近因，包括社會、家庭和個人因素在內。Hillbrand(2001)特別指出，會發生傷害自己及他人的個人危險因素(Risk Factors)，包括

(1) 童年及青少年有破壞性行為的歷史、

(2) 具有抑鬱情緒、

(3) 暴力傾向及

(4) 長時間有發脾氣、衝動、吸毒及人際關係問題。

而Hillbrand亦建議專業人士在幫助有情緒困擾而談及有自殺的傾向人士時，不要忘記評估他們傷人的可能，相反亦然，因防患未然永遠是減低悲劇發生的最好方法。

另一方面，Hillbrand亦提到防止發生「殺人後自殺」案的保護因素(Protective Factors)包括

(1) 智力正常、

(2) 宗教信仰、

(3) 有生存下去的原因、

(4) 正面的社交方向、

(5) 抗逆氣質、

(6) 達致成功的健康信念及

(7) 與父母、同輩及他人有良好的支援關係。

故此，我們應對家人和身邊的人多一些關心關注，特別是對一些長期病患者和要照顧長期病患者的家人，増加他們以上提及的保護因素。而如果你留意到你關心的人有以上愈多危險因素而愈少保護因素，也有以上提及的社會和家庭問題，應密切關注他們，有需要時亦應尋求專業幫助。故此，切勿輕看你的一句問侯、關心和鼓勵的話，或許這會減低一件悲劇的發生，莫以小善而不為。而對一些悲劇一旦發生的家庭，要對他們作出適切的支援和幫助，特別是當中仍生還的家人，以過渡這重大創傷。

參考資料：

Chan, C.Y., Beh, S.L. & Broadhurst, R.G. (2003). Homicide–suicide in Hong Kong 1989–1998, Forensic Science International, 137, 165–171. DOI:10.1016/j.forsciint.2003.12.001

Hillbrand, M. (2001). Homicide-Suicide and other forms of co-occurring aggression against self and against others. Professional Psychology: Research and Practice, 32, 626-635. DOI: 10.1037//0735-7028.32.6.626.

Halvorsen, J.A., Lien, L., Dalgard, F., Bjertness, E., and Stern, R.S. (2014). Suicidal ideation, mental health problems, and social function in adolescents with eczema: a population-based study. The Society for Investigative Dermatology, 134, 1847–1854. doi:10.1038/jid.2014.70.

Ho, S. C, Chan, A.; Woo, J.; Chong, P. & Sham, A. (2009). Impact of caregiving on health and quality of life: A comparative population-based study of caregivers for elderly persons and noncaregivers. The Journals of Gerontology: Biological sciences and medical sciences, 64A, 873-879.

Lee, S. and Tsang, A. (2009). A Population-based Study of Depression and Three Kinds of Frequent Pain Conditions and Depression in Hong Kong. Pain Medicine, 10, 155-163. doi:10.1111/j.1526-4637.2008.00541.x.

Lee, A. M., Wong, J.G., McAlonan, G. M., Cheung, V., Cheung, C., Sham, P.C., Chu, C.M., Wong, P.C., Tsang, K.W. and Chua, S.E. (2007). Stress and psychological distress among SARS survivors 1 year after the outbreak. Canadian Journal of Psychiatry, 52, 233-240.

Liem, M.C. and Koenraadt, F. (2007). Homicide-suicide in the Netherlands: A study of newspaper reports, 1992 – 2005. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 18, 482-493. DOI: 10.1080/14789940701491370.

Panczak, R., Zwahlen, M., Spoerri1, A., Tal, K., Killias, M. and Egger, M. (2013). Incidence and risk factors of homicide–suicide in Swiss households: national cohort study. PLoS ONE, 8, 1-9. doi:10.1371/journal.pone.0053714.

Roma, P., Spacca, A., Pompili, M., Lester, D., Tatarelli, R., Girardi, P. and Ferracuti, S. (2011). The epidemiology of homicide–suicide in Italy: A newspaper study from 1985 to 2008. Forensic Science International, 214. e1-e5. doi:10.1016/j.forsciint.2011.06.022.

Yip. P.S., Wong, P.W., Cheung, Y.T., Beh, S.L. & Chan, K.S. (2009). An empirical study of characteristics and types of homicide–suicides in Hong Kong, 1989–2005. Journal of Affect. Disorders, 112, 184–192.

Zhang, N., Fielding, R., Soong, I., Chan, K.K., Tsang, J., Lee, V., Lee, C., Ng, A., Sze, W.K., Tin, P. and Lam, W.W. (2016). Illness perceptions among cancer survivors. Supportive Care in Cancer; 24, 1295-1304. DOI:10.1007/s00520-015-2914-3.

陳藝賢。(2011)。隱藏社區心臟病發高危人士研究。心臟健康列車。檢索自http://www.hearthealthytrain.com/file/files/HHT_PPT_community_study_2011-1.pdf